• 索引号:20191226-191531
  • 分类: 市医疗保障局; 部门文件;
  • 发布机构: 齐齐哈尔市医疗保障局
  • 成文日期: 2019-11-25
  • 名称:齐齐哈尔市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案
  • 文号: 齐医保发〔2019〕16号
  • 有效性: 现行有效
齐齐哈尔市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案
发布日期: 2019-12-26     来源: 市医疗保障局

各县(市)区医疗保障局、财政局、税务局,各有关单位:
  经市政府同意,现将《齐齐哈尔市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。 

 

齐齐哈尔市医疗保障局    齐齐哈尔市财政局
国家税务总局齐齐哈尔市税务局     
2019年11月25日            

 

齐齐哈尔市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案


  为贯彻落实《黑龙江省医疗保障局  黑龙江省财政厅  国家税务总局黑龙江省税务局关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(黑医保发〔2019〕38号)要求,切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作,结合我市实际,特制定本方案。
  一、指导思想
  遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本。
  二、工作任务
  (一)统一参保登记、管理
  参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,包括我市行政区域内的国家机关、事业单位在职人员。实施过程中要完善参保范围,结合全民参保登记计划摸清底数,促进实现应保尽保。
  1.参保登记。合并实施后,用人单位或用人单位职工办理职工基本医疗保险新参保或参保关系转入的,同步参加生育保险,并按相关规定缴费。
  2.变更登记。合并实施前,用人单位或其职工在本地未同时参加职工基本医疗保险和生育保险的,由医疗保险经办机构直接为用人单位或其职工办理参保险种新增(用人单位在本地参加生育保险且在其他地区参加职工基本医疗保险的情况除外),并按规定缴费。
  3.注销登记。用人单位职工基本医疗保险和生育保险参保地不同的,应终止原生育保险参保关系,与职工基本医疗保险在同一地区参保;办理职工基本医疗保险退休登记的人员(含灵活就业人员),只享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇;办理职工基本医疗保险转出等注销登记的人员,同步终止其职工基本医疗保险和生育保险参保关系。用人单位参加职工基本医疗保险的在职职工与参加生育保险人员范围应保持一致。
  (二)统一基金征缴和管理
  生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,统一管理,统筹层次一致。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,建立费率确定和调整机制。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。探索建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。
  1.缴费基数及费率。合并实施后,职工基本医疗保险费与生育保险费合并征缴,统一缴费基数,单位缴费费率为职工基本医疗保险费与生育保险费费率之和,个人不缴纳生育保险费。建立个人账户的,单位缴费费率为8.5%(其中生育保险费率为0.5%),职工个人为2%;不建立个人账户的,单位缴费费率为7.5%(其中生育保险费率为0.5%),职工个人不缴费。职工基本医疗保险费个人账户划拨比例保持不变。 
  2.保险费征缴。用人单位参保后,职工基本医疗保险费与生育保险费应连续缴纳。用人单位补缴合并实施以前职工基本医疗保险费或生育保险费的,执行原政策;补缴合并实施以后费用的,按合并实施后政策核算应补缴费用额度。合并实施后,职工基本医疗保险费与生育保险费收费项目合并为“城镇职工基本医疗(生育)保险费”,停止使用生育保险费征缴计划。
  3.其他人员缴费。灵活就业人员、领取失业保险金人员参加城镇职工基本医疗保险的,缴费费率保持不变。
  4.财务处理。合并实施后,职工基本医疗保险与生育保险基金财务处理有关事宜,按2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过的《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》、《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度执行》。
  5.基金清算及账户处理。经办机构在合并实施前,及时完成职工基本医疗保险与生育保险各项待办结业务,并对合并实施前基金及业务运行情况进行清算和存档。完成基金合并后,原单独设立的生育保险基金经办机构收入户、经办机构支出户以及财政专户生育保险基金子账户,要按程序及时撤销。
  (三)统一生育保险待遇 
  生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。 
  1.享受生育保险待遇条件 
  (1)符合法律、法规规定生育或实行计划生育手术的参保人员。
  (2)参保人员按规定足额缴纳城镇职工基本医疗(生育)保险费的,缴费次月起可享受生育保险待遇。
  (3)灵活就业人员、参保男职工的未就业配偶(指未参加基本医疗保险)只享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇 。
  (4)领取失业保险金人员缴纳城镇职工基本医疗保险费期间生育或实行计划生育手术,只享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴待遇。
  2.生育医疗费用
生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用及法律、法规规定的其他项目费用。生育医疗费用实行限额支付。生育医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金费用累计。
  (1)生育的医疗费用,标准为:正常产1500元,难产1600元,剖宫产2600元。多胞胎生育的每多生一个婴儿增加200元。
  (2)计划生育的医疗费用,标准为: 催产素滴注引产术  1000元,输卵管结扎术1100元,宫内节育器放置术 80元,取环70元,药物性引产处置术200元,人工流产术170元,刮宫术150元。
  (3)参保职工怀孕期间或生育后因生育引起并发症的医疗费用,按照职工基本医疗保险有关规定执行。
  3.生育津贴
  生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行,标准以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发。
  生育津贴支付期限:
  (1)女职工生育按98天产假计发生育津贴;
  (2)难产的,增加15天生育津贴;
  (3)生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天生育津贴;
  (4)女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天生育津贴;
  (5)怀孕满4个月流产的,享受42天生育津贴。
  (四)统一医疗服务管理
  1.定点医疗机构范围。合并实施后,职工基本医疗保险定点医疗机构范围、生育保险定点医疗机构范围可暂按已签订相应服务协议的范围确定。进一步完善职工基本医疗保险定点服务协议,将生育保险医疗服务有关要求和考核指标增加到服务协议中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。定点医疗机构严格执行黑龙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
  2.生育医疗费结算方式。生育医疗费用在定点医疗机构实行直接结算,实行限额支付。同时推进按病种、按人头等支付方式结算生育医疗费用。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。
参保职工异地生育的必须选择异地就医直接结算定点医疗机构就诊,报销持相关材料到参保地医疗保险经办机构按照参保地生育保险待遇标准支付。
  (五)统一经办和信息服务
  两项保险合并实施后,要统一经办管理,规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台,实行信息系统一体化运行。完善统计信息系统,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。
  1.信息系统建设。各县(市)区应从即日起,按照合并实施要求,开展信息系统改造工作。信息系统应遵循市域范围内统一建设的原则,充分利用原职工基本医疗保险信息平台,对生育保险相关功能进行整合。
  2.合并业务档案。合并实施后,生育保险业务档案合并至职工基本医疗保险业务档案中统一管理,在医疗保险待遇类档案中新增生育保险待遇类别。
  三、工作要求
  (一)加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各县(市)区要高度重视,加强领导,有序推进相关工作。市医保局、市财政局、市税务局要会同有关方面加强工作指导,及时研究解决工作中遇到的困难和问题;相关政策由医疗保障部门负责解释。
  (二)精心组织实施。各县(市)区要高度重视两项保险合并实施工作,按照本方案要求,根据当地生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究,周密组织实施,确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡,保证平稳过渡。各县(市)区要按照本方案要求,加强工作部署,加快推进落实,按时完成两项保险信息系统整合,确保如期启动实施。
  (三)强化政策宣传引导。各县(市)区要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率,为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。
  本方案自2020年1月1日起正式施行。

(责任编辑:张利雪)

 
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